Valutazione clinica sull’efficacia del presidi farmacologici nella guarigione del tessuti molli peri-implantari.

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Di: Bruna Sinjari, Carlo Mirra, Donato Di torio, Giovanna Murmura

Università Degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Direttore: Prof Sergio Caputi

Riassunto

Scopo del presente lavoro è di condurre una valutazione clinica sull’efficacia del supporto fitoterapico nella guarigione dei tessuti molli peri-implantari. Nel presente studio sono stati inclusi 30 pazienti con età compresa tra 23 e 74 anni. l pazienti sono stati suddivisi in due gruppi (Gruppo Test: GrT; Gruppo Controllo: GrC).Ai pazienti appartenenti al gruppo di controllo è stato raccomandato di eseguire le normali manovre di igiene orale. Ai pazienti appartenenti al gruppo test, invece, è stato raccomandato l’utilizzo di un gel locale da applicare dopo aver condotto le manovre di igiene orale. Ciascun paziente è stato seguito per un periodo di 90 giorni. Sono stati effettuati dei controlli periodici a 7 e 15 giorni. Dal presente studio preliminare si evince che la applicazione topica di un prodotto fitoterapico con proprietà antibatteriche ed antidolorifiche favorisce la guarigione dei tessuti molli peri-implantari nel periodo post-operatorio, riducendo sia il sanguinamento al sondaggio, sia il dolore post-operatorio.

Parole chiave: fitomedicina; peri-impiantite; guarigione dei tessuti molli.

INTRODUZIONE

Da una recente revisione della letteratura (l) è stato accertato che il tasso medio di sopravvivenza degli impianti che supportavano protesi fissa in metallo ceramica è del 95.4% dopo cinque anni e del 92.8% dopo dieci anni di carico. La sopravvivenza dei restauri protesici fissi supportati da impianti, invece, risulta pari al 95% a cinque anni ed al 86.7% a dieci anni. Solo il 61.3% ( 55.3-66.8% ) non ha avuto complicanze dopo 5 anni di canco. Appare chiaro che l’identificazione precoce di uno o più fattori di rischio può prevenire l’insorgenza di complicanze. A questo proposito ci sono diversi criteri da tenere in considerazione per fare una diagnosi precoce: valutazione radiografica ossea, indice di placca modificato e indice di sanguinamento modificato (2), essudazione e suppurazione, sondaggio, sanguinamento al sondaggio, monitoraggio microbiologico, mobilitò impiantare. L’indice di placca modificato rappresenta un parametro importante da tenere in considerazione, infatti esiste una relazione tra igiene orale e riassorbimento osseo statisticamente significativa, però questo test diagnostico non è sensibile e specifico per la predicibilità di fallimento impiantare e per questo lo useremo solo per quei pazienti che hanno complicanze di tipo biologico. L’indice di sanguinamento modificato è un test altamente sensibile e mediamente specifico per la valutazione dello stato di salute dei tessuti superficiali, mentre non è né sensibile né specifico per la predicibilità di fallimento impiantare e per questo lo useremo solo per quei pazienti che hanno complicanze di tipo biologico. L’essudazione di fluido crevicolare viene considerata come altamente sensibile per l’evidenziazione di siti con presenza di infiammazione, mentre non è sensibile per predire l’evoluzione della patologia, anche in questo caso, questo test sarà preso in considerazione solo in quei pazienti con complicanze di tipo biologico. Il sondaggio rappresenta un test rapido, economico e molto facile da effettuare che ci consente di avere delle informazioni rapide in merito alla perdita di attacco ed alla perdita ossea sia in parodontologia che implantologia.

Però questo test presenta diversi limiti quali: dimensione e posizione della sonda, punti di riferimento considerati, tipo di misurazione adottata, pressione applicata al sondaggio, condizione dei tessuti molli, anatomia delle tasche, forma dell’impianto, errori di posizionamento della sonda, presenza di depositi di placca e tartaro sopra e sotto gengivali, livello di collaborazione del paziente. Tutte queste variabili possono compromettere la misurazione, comunque in condizioni ideali di salute, il sondaggio periimplantare arriva fino a 3 mm. In condizioni di leggera infiammazione la sonda può addirittura superare le fibre sopracrestali e raggiungere la cresta ossea. Questo è aggravato dal fatto che le fibre connettivali sono disposte ad anello intorno all’impianto, senza avere la possibilità di inserirsi perpendicolarmente all’impianto conferendo una penetrazione maggiore della sonda all’interno del solco. Per questo motivo si è appurato che il sondaggio va fatto con sonde a pressione calibrata a 0,2 N per non apportare danni al sigillo biologico, inoltre le sonde devono essere realizzate in teflon  (Ciick-Probe, KerrHawe SA, Bi oggi o, Switzerland) per evitare contaminazioni dell’impianto stesso. Il livello osseo sembra essere correlato alla profondità di sondaggio. La distanza media tra cresta ossea alveolare e punta della sonda viene indicata in 0,59 mm nei siti sani, 0,80 m m nei siti affetti da mucosi-te e 0,25 mm nei siti con periimplantite. Tasche di profondità maggiori o uguali a 5 mm possono essere considerate come nicchie ecologiche favorenti la selezione di patogeni opportunisti e sono da considerarsi come un segno possibile di periimplantite. Però nel caso di periimplantiti retrograde, invece, il disegno della lesione ossea attorno all’impianto è essenzialmente ad andamento verticale e lineare, con una ridottissima perdita orizzontale, che non determina un aumento di sondaggio. Possiamo concludere che il sondaggio è altamente sensibile per la diagnosi di patologia infiammatoria, ma insieme alla valutazione ossea radiografica. Il sanguinamento al sondoggto è stato considerato un valore predittivo positivo (3) di attività di patologia nel 30% dei siti con dentizione naturale. L’assenza di sanguinamento al sondaggio è, invece, un indicatore molto affidabile della stabilita parodontale. In un altro studio (4), in cui non erano riscontrabili evidenti segni di infiammazione né da un punto di vista clinico né dal punto di vista istologico, ha dimostrato la presenza del sanguinamento nei solchi periimplantari. Gli autori suggerivano che il sanguinamento durante il sondaggio potesse rappresentare una lesione del tessuto causato dall’introduzione della pun­ta della sonda parodontale nei tessuti molli periimplan­tari con una forza inopportuna. In complesso si può concludere che il sanguinamento al sondaggio rimane un dato altamente sensibile per l’identificazione di pato­logia infiammatoria, mentre non è chiaro se sia utilizza­bile per la predicibilità di fallimento, pertanto in questo studio il sanguinamento al sondaggio verrà preso in considerazione solo per le complicanze biologiche. Il monitoraggio microbioiogico si basa sull’utilizzo di varie tecniche capaci di identificare batteri patogeni all’inter­no della microflora periimplantare. Ne sono disponibili diversi tipi: colture batteriche, sonde al DNA, test con anticorpi monoclonali e test enzimatici. Alcuni non sono specifici, altri sono troppo costosi, specie quelli abbinati a immunoglobuline e comunque tutti non sono in gra­do di predire l’evoluzione della patologia e per questo sono scarsamente impiegati. La mobilità implantare rap­presenta un dato clinico molto specifico che indica un evidente insuccesso. Essa può essere valutata manual­mente oppure elettronicamente. Nel primo caso l’evi­denza di mobilità comparirà solo dopo che si è persa una quantità considerevole di tessuto osseo e quindi non consente una diagnosi precoce, invece l’utilizzo di strumenti elettronici (Periotest, Siemens AG, Bensheim, Germany e frequenza di risonanza) classificano il movi­mento implantare sottoponendo l’impianto ad una for­za di l N . Se l’impianto non subirà movimento daremo valore O, movimento inferiore a 0,5 mm l ed infine 2 a impianto mobile. Il limite di questo test è dovuto al fat­to che, ad ogni misurazione, l’abutment deve essere smontato dall’impianto e questo ne riduce l’applicazio­ne clinica soprattutto in studi prospettici. Quindi la valu­tazione della mobilità clinica risulta un test altamente specifico, ma non un parametro sensibile in quanto non in grado di identificare gli stadi precoci nei fallimenti tar­divi. L’esame radiografico del livello osseo alveolare è una delle tecniche più valide per il controllo a lungo termi­ne e la valutazione del successo dell’impianto. Diversi autori hanno valutato questo parametro per studi pro­spettici. Scopo del presente lavoro è di condurre una valuta­zione clinica sull’efficacia del supporto fitoterapico nella guarigione dei tessuti molli peri-implantari.

MATERIALI E METODI
Nel presente studio sono stati inclusi 30 pazienti (l 8 uomini e 12 donne) con età compresa tra 23 e 74 anni (53, l l± l0,27; Media±Dev. St) a cui erano stati inseriti degli impianti sommersi nei tre mesi precedenti l’inizio dello studio. Ciascun paziente veniva arruolato nel momento in cui si sottoponeva alla seconda fase chirur­gica. Tutti gli impianti inclusi nello studio inoltre, presen­tavano dimensioni maggiori o uguali a l O m m x 3,75 ti in trattamento con antibiotici nei 30 giorni preceden­ti l’inizio dello studio ed i forti fumatori (più di 5 sigaret­te/die). Nel presente studio sono stati valutati comples­sivamente 74 impianti, 18 dei quali a connessione cementata e 56 a connessione awitata.
Dopo la rìapertura e l’inserimento della vite di guari­gione, i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di uguale numerosità (Gruppo Test GrT; Gruppo Controllo: GrC). Ai pazienti appartenenti al gruppo di controllo è stato raccomandato di eseguire le normali manovre di igiene orale così come era stato loro inse­gnato dall ‘igienista. Ai pazienti appartenenti al gruppo test, invece, è stato raccomandato l’utilizzo di un gel locale  da applicare dopo aver con­dotto le manovre di igiene orale.
Ciascun paziente è stato seguito per un periodo di 90 giorni. Sono stati effettuati dei controlli periodici a 7 e 15 giorni. Durante ciascun controllo sì verificava la pre­senza/assenza di dolore, sanguinamento, mobilità della vite di guarigione; sì valutava, inoltre, la presenza/assen­za dei segni di infiammazione a carico delle mucose perimplantari mediante l’utilizzo di sonde in teflon a pressione controllata di 0,2 N (Ciick-Probe, KerrHawe SA, Bioggìo, Switzerland)  rilevando gli indici di sanguinamento e di placca modificati (Mombelli et al. 1987) nei settori vm-vd-1/p-m e 1/p-d delle mucose perimplantari.
RISULTATI
Relativamente all’indice di placca, ad una settimana non sì osservano differenze sostanziali tra i gruppi; anche il sanguinamento risulta presente in una percen­tuale molto simile tra i due gruppi (GrC: 41 ,6%; GrT: 36,3%). Relativamente alla presenza di dolore, invece, la differenza tra i gruppi appare più sostanziale (GrC: 58,4%; GrT: 22,8%).
A 15 giorni le differenze tra i gruppi risultano meno marcate: l’indice di placca risulta invariato, mentre persi­ste, in entrambi i gruppi, una quota modesta di pazienti in cui è presente il sanguinamento .

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La gestione dei tessuti molli rappresenta un ele­mento chiave della terapia implanto-protesica, in quanto da essa dipende buona parte del risultato estetico inteso in termini di integrazione del manufat­to con i tessuti gengivali. Evidentemente, già la sola riduzione del dolore post-operatorio facilita l’ esecu­zione corretta delle manovre domiciliari di igiene ora­le, consentendo così di ottenere una guarigione in tempi più brevi. Bisogna considerare, infatti, che le dif­ferenze più sostanziali tra i gruppi si evincono ad una settimana di distanza dalla seconda fase chirurgica, mentre a quindici giorni persiste solo una lieve diffe­renza relativa alla percentuale di pazienti in cui è pre­sente il sanguinamento al sondaggio. In aggiunta, le proprietà antibatteriche favoriscono la riepitelizzazio­ne della mucosa, soprattutto nei siti in cui è necessa­ria una guarigione per seconda intenzione.
Dal presente studio preliminare si evince che l’ appli­cazione topica di un prodotto fitoterapico con pro­prietà antibatteriche ed antidolorifiche favorisce la gua­rigione dei tessuti molli peri-ìmplantari nel periodo post-operatorio, riducendo sia il sanguinamento al son­daggio, sia il dolore post-operatorio.